本文引用：熊保盈, 刘太一, 陈婷. 中老年人日常生活活动能力减弱情况及影响因素研究[J]. 中国全科医学, 2022, 25(16): 1950-1955. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0131

Baoying XIONG, Taiyi LIU, Ting CHEN. Prevalence and Associated Factors of Decline in Activities of Daily Living among Middle-aged and Older Adults[J]. Chinese General Practice, 2022, 25(16): 1950-1955. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0131

我国拥有世界上最多的老年人口，随着预期寿命的延长、生育率的下降、人口老龄化进程的加速，60岁及以上人口比例将从2000年的10%增加到2050年的30%左右[1]。稳健的日常生活活动能力（activities of daily life，ADL）被认为是老年人健康长寿的潜在指标，全球估计有15%的人口发生ADL减弱[2]，60岁及以上人群中ADL减弱发生率高达46.1%[3]。ADL指标最初由KATZ等[4]在1963年提出，已被世界卫生组织认可并推荐用于中老年流行病学研究。ADL量表包含了人们在日常生活中所必须完成的动作，包括如厕、洗澡、吃饭、购物、做家务等一些相对简单的个人生活自理能力问题，若受试者无法完成这一层次的功能即认为存在ADL减弱[5]。ADL减弱是指个人健康状况受损、功能障碍或活动受限，由个人因素和环境因素相互作用导致，对个人和社会有严重的负面影响[2]。近年来，尤其是我国"健康中国"战略实施以来，ADL备受学者关注，当前ADL研究主要采用两种方法：一是开展横截面研究，分析老年人ADL减弱状况、变化趋势和影响因素[5,6]；二是通过队列研究，对同一人群ADL减弱情况及影响因素进行前瞻性研究[7,8]。既往研究ADL减弱过程的时间跨度较短，聚焦ADL受损的变化过程研究较少。为此，本研究利用2011—2018年中国健康与养老追踪调查（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS）数据进行面板分析，探讨ADL减弱的影响因素，从而为相关研究提供参考。

1　对象与方法

1.1　研究对象

于2021年3月，使用CHARLS 2011、2013、2015、2018年数据开展研究。CHARLS采用多阶段概率比例规模抽样（PPS）的方法，在全国30个省级行政区中随机选出150个地县级和450个村级单位，基线调查纳入17 710例受访者，此后每2~3年跟踪随访1次[1]。2013、2015、2018年分别纳入18 619、22 239、19 818例受访者。CHARLS的4期调查数据形成3个样本追踪期，即2011—2013、2013—2015、2015—2018年，截面匹配人数分别为15 191、17 403、18 530例。保留3个截面基期ADL未减弱（即ADL量表评分=0分）的受访者4 897、5 467、6 222例，剔除异常数据和缺失值，2011—2013、2013—2015、2015—2018年分别纳入4 107、4 348、2 984例≥45岁的中老年人，共计11 439例。该研究获得北京大学生物医学伦理委员会批准（IRB00001052-11015）。

1.2　研究方法

1.2.1　ADL减弱的定义与判断标准

本研究采用KATZ等[4]的ADL指数评价量表及NAGI[9]的躯体功能障碍问题反映量表来综合评估中老年人的ADL。（1）ADL指数评价量表由基本日常生活活动能力量表（BADLs）和工具性日常生活活动能力量表（IADLs）两部分组成。BADLs包含穿衣、洗澡、吃饭、上下床、如厕和控制大小便，共计6项内容；IADL包含做家务、备餐、购物、服药和理财，共计5项内容。11项ADL指数反映了受试者的灵活度。（2）躯体功能障碍问题反映量表包括走100 m、携带5 kg、久坐站立、爬楼梯、弯腰、手臂伸展、从桌子上拿硬币等9项评估内容，反映受试者的力量和耐力层面因素。上述两个量表共计20个条目[10,11,12]，每个条目包含"没有困难""有困难但仍可以完成""有困难需要帮助""无法完成"4个选项，分别计为0、1、2、3分，总分0~60分。0分判为ADL未减弱，分数越高表示受试者ADL越差。本研究将CHARLS 2011—2018年的4期数据划分为3个含有ADL减弱相关变量的截面，在相邻截面体现ADL的变动：当期ADL值减去基期ADL值。如基期ADL未受损而当期ADL受损，则代表ADL减弱，否则为ADL未减弱[13]。为避免时间跨度大的情况下年龄、慢性病、收入等因素变动带来的影响，本研究未分析同一调查对象多期ADL变化。

1.2.2　自变量的选取与判断标准

根据既往研究结果和数据的可获得性，本研究变量由人口学特征、健康状况、资源可及性、社会心理因素4部分组成[8,14]。（1）人口学特征：包括年龄、性别、婚姻状况、居住地、受教育程度。（2）健康状况：包括患慢性病种数，在该跟踪随访期内是否摔倒、是否感到身体疼痛。（3）资源可及性：能否获得长期照顾；是否使用辅助设备，比如眼镜、轮椅等设备；人均收入〔（家庭收入+个人收入）/家户人口〕，家庭收入包括工资性收入、家庭经营性收入、财产性收入和转移支付收入等[15]，个人收入涉及个人工资收入及个人其他收入等。（4）社会心理因素：包括沮丧评价和认知功能评价。沮丧评价使用的是流调中心抑郁水平评定10条目量表（CESD-10），总得分30分，分数越高表示受试者沮丧程度越强；认知功能采用简易智力状态检查量表（MMSE）评价，包括情景记忆和心理状态评估。情景记忆是即时记忆和延迟记忆的平均值，范围为0~10分；心理状态为时间取向、数字能力和画图能力的总得分，范围为0~11分。整体认知得分为情景记忆与心理状态得分之和，总分0~21分，分数越低表示受试者的认知水平越差[16]。

1.3　统计学方法

由于因变量ADL是否减弱为二值变量，需建立离散面板数据模型（面板Probit模型和面板Logit模型）。Probit模型要求随机误差项服从正态分布，故选择无此要求的面板Logit模型[17]。面板模型选择中，混合回归（pooled regression）的基本假设不存在个体效应，而个体效应以两种不同的形态存在（随机效应与固定效应）。随机效应模型（random effect model）中个体效应与所有解释变量均不相关。如果个体效应与某个解释变量相关，需使用固定效应模型（fixed effect model）估计[18]。通过豪斯曼（Hausman test）检验拒绝混合效应与随机效应的原假设，选择固定效应模型[19]，但固定效应模型中时不变变量将被剔除[20]。由于时不变变量是影响中老年人ADL减弱的重要因素，故选择随机效应模型弥补固定效应模型消除时不变变量的缺陷[21]。

固定效应Logit模型如下：yit=ut+βxit+γzi+αi+εit。其中，yit为个体i在时点t发生日常生活活动能力减弱的概率，xit为在不同时点有所变化的自变量，zi为不随时间变化的自变量，αi为个体之间变化而不随时间变化的误差项，εit为每个个体在不同时间的误差项，ut是截距，β和γ为模型系数。运用Stata 15.0软件进行描述性分析和多变量分析。计数资料以相对数表示，计量资料以（x±s）表示。利用Pearson相关性分析除分类变量之外的自变量间的相关性，为避免多重共线性引起的误差，以相关系数r<0.80[22]为不存在共线性问题。人均收入取对数，以消除可能的异方差影响；运用面板Logit回归分析中老年人ADL减弱的影响因素，为便于解释回归结果，计算解释变量xi增加一单位引起概率比的变化倍数exp（?）。防止面板不平稳带来的虚假回归，进行平稳性检验。本研究为n=11 439、t=3的微观面板，因不符合大样本数据、时间维度最少为30的条件，无须做单位根检验和协整分析[23]。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　中老年人的基本情况及ADL减弱发生情况

11 439例中老年人的年龄为45~108岁，平均年龄为（57.7±8.1）岁；其中男6 903例（60.35%），女4 536例（39.65%）；6 568例中老年人（57.42%）的居住地为农村，4 871例中老年人（42.58%）的居住地为城市，见表1。2011—2013、2013—2015、2015—2018年各有1 829、1 758、1 215例发生ADL减弱，ADL减弱的发生率分别为44.53%、40.43%、40.72%。

2.2　自变量间的相关性分析

Pearson相关性分析结果显示，各变量间相关系数最大的为受教育程度与认知功能得分（r=0.491），见表2。鉴于本研究划分3个横截面，2011—2013、2013—2015、2015—2018年的Pearson相关性分析亦显示，受教育程度与认知功能得分的相关系数最大（分别为0.504、0.528、0.459），结果与总相关系数矩阵差别不大，均<0.800。因此，可基本判断该模型不存在多重共线性，能进行回归分析。

2.3　中老年人ADL减弱影响因素的面板Logit回归分析

以ADL是否减弱为因变量（赋值：是=1，否=0），以表1中的13项指标为自变量，进行面板Logit回归分析。本研究主要报告Logit固定效应模型分析结果，但居住地变量不随时间变化而被删除，变化较少的性别、婚姻状况、受教育程度无统计学意义（P>0.05），故采用Logit随机效应模型补充时不变变量的结果，见表3。结果显示：年龄、患慢性病种数、是否摔倒、是否感到身体疼痛、是否使用辅助设备、ln（人均收入）、沮丧得分是中老年人发生ADL减弱的影响因素（P<0.05）。年龄每增加一岁，ADL减弱增加47.70%（eβ-1=0.477 0， P<0.01）；与未患慢性病相比，患一种慢性病和两种及以上慢性病的中老年人ADL减弱分别增加39.38%（eβ-1=0.393 8，P<0.05）、60.96%（eβ-1=0.609 6，P<0.01）；相比未摔倒的中老年人，摔倒的中老年人ADL减弱增加80.40%（eβ-1=0.804 0，P<0.01）；与未感到身体疼痛的中老年人相比，感到身体疼痛的中老年人ADL减弱增加126.82%（eβ-1=1.268 2，P<0.01）；

与未使用辅助设备的中老年人相比，使用辅助设备的中老年人ADL减弱增加32.84%（eβ-1=0.328 4，P<0.05）；沮丧情绪每增加1分，ADL减弱增加3.87%（eβ-1=0.038 7，P<0.01）；ln（人均收入）每提高一个水平，ADL减弱降低6.57%（eβ-1=0.065 7，P<0.01）。Logit随机效应模型结果显示，性别、居住地、受教育程度是中老年人发生ADL减弱的影响因素（P<0.05）。与中老年男性相比，中老年女性ADL减弱增加103.40%（eβ-1=1.034 0，P<0.01）；与农村中老年人相比，城市中老年人ADL减弱降低12.89%（eβ-1=0.128 9，P<0.01）；与文盲的中老年人相比，小学、初中和高中及以上学历的中老年人ADL减弱分别降低15.55%（eβ-1=0.155 5，P<0.05）、27.96%（eβ-1 =0.279 6，P<0.01）和34.69%（eβ-1=0.346 9，P<0.01）。

3　讨论

ADL是评价中老年人健康状况的重要指标，且随年龄增加而逐渐减弱。为减轻ADL减弱带来的危害，与以往研究多关注ADL现状不同，本研究重点探讨ADL减弱过程，即基期ADL未受损、当期ADL受损的变化，为延长中老年人生活自理年限、促进其健康老龄化提供参考。

3.1　中老年人ADL减弱的影响因素

3.1.1　人口学特征

本研究结果显示随着年龄的增长，中老年人ADL减弱程度加重，这与刘芹等[24]研究结论相似，表明年龄较大的中老年人，可能因身体职能退化，增加ADL减弱风险。性别和受教育程度与ADL减弱相关，与既往研究一致[25]，与中老年女性相比，中老年男性具有更高的教育水平和经济能力，并更多地参与医疗保健，有助于降低中老年男性的ADL减弱风险。ADL减弱与低教育水平有关，教育水平较低的中老年人对身体健康的关注较少，缺乏预防ADL减弱的意识。在城市居住的中老年人比在农村居住的中老年人ADL减弱程度要低，这可能得益于城市相对完善的医疗服务与社会保障体系，降低了城市居民ADL减弱程度[26]。

3.1.2　健康状况

本研究结果显示患有多种慢性病、经历摔倒、感到身体疼痛的中老年人ADL相对较弱，这与WIRLEJ-SOZASKA等[14]的研究结果相似。慢性病种类的增加，会引起脑或心等重要器官的损伤，导致中老年人身体功能逐渐下降及ADL减弱。经历摔倒和感到身体疼痛的中老年人，因行走不便在一定程度上减少社交活动，身体进一步衰弱，加重ADL减弱程度。

3.1.3　资源可及性

辅助设备是重要康复医疗资源之一，本研究表明辅助设备的使用情况对ADL减弱有影响，与BRADLEY等[27]的研究结论较为接近。目前我国中老年人的辅助设备可获得性有待提高，多数中老年人通常因缺乏必要的辅助设备而对其ADL产生影响。中老年人的人均收入作为个人资源影响ADL，其在某种程度上反映经济地位对ADL的影响，若中老年人没有足够的经济来源，将难以承担相应的疾病负担，出现ADL减弱时得不到及时治疗，会加重ADL减弱程度[2]。

3.1.4　社会心理因素

中老年人沮丧情绪影响其ADL。XUE等[16]、陈金凤等[28]研究表明，中老年人因身体功能受到限制，无法承担相应社会角色，甚至产生自我否定，类似情绪影响生活质量进而导致身体功能下降，尤其是农村地区中老年人，向医生透露真实病情的意愿不高，进而耽误了心身疾病的治疗，加重了ADL减弱程度。

3.2　对缓解我国中老年人ADL减弱的建议

影响中老年人ADL减弱的因素有年龄、性别、居住地、受教育程度、患慢性病种数、摔倒、疼痛、辅助设备使用情况、人均收入和沮丧得分等因素。针对目前已采取的措施，建议从以下几个方面进一步缓解我国中老年人的ADL减弱问题：（1）推动公共服务体系建设。首先，中老年女性比男性更容易发生ADL减弱，因此需要完善中老年女性社会保障，改善其经济状况；其次，改善农村贫困中老年人的生活状况，加强基层医疗卫生机构建设，帮助ADL减弱的农村中老年人获得更好的诊疗条件；最后，扩大老年教育资源供给，普及ADL减弱预防和康复知识，让中老年人更加关注自身健康。（2）加强中老年人的慢性病管理。目前，慢性病依旧是影响中老年人ADL减弱的重要因素，通过帮助中老年人养成良好的行为习惯可有效预防慢性病的发生；同时，针对已患慢性病的中老年人，可以通过完善家庭医生签约服务，为糖尿病、高血压等中老年慢性病患者提供相应的健康管理服务。（3）鼓励康复市场的发展。随着人口老龄化加剧，康复医疗机构可为中老年人提供更具个性化的治疗方案，针对性地解决因摔倒或疼痛引起的ADL减弱。相关机构应加大康复辅助设备的研发力度，借助辅助设备改善中老年人ADL减弱者的康复效果，落实健康养老工作，推动"健康中国2030"战略实施。（4）增加特定人群的医疗补助。中老年人人均收入偏低，当其ADL减弱却无力承担医疗费用时，只能被迫放弃治疗。可对特定ADL减弱人群增加医疗补助，调整常见ADL减弱治疗报销范围，减轻中老年人的疾病负担。（5）重视中老年人的心理健康。中老年人很容易情绪低落，对事物失去兴趣及抱怨身体疼痛等，应积极预防、减缓中老年人的沮丧情绪，通过手机、现场会诊等多渠道宣传形式，综合药物治疗和心理干预手段，为中老年人提供及时、有效、规范的心理援助。

3.3　本研究的局限性

CHARLS数据库未涉及45岁以下人群，且存在一定的缺失数据，可能会影响数据分析结果的准确性。同时，ADL减弱情况是以中老年人自我报告的方式获取，ADL减弱严重者可能无法报告自身信息，会低估ADL减弱的发生。

本文无利益冲突。

本文部分表格略

参考文献略

中老年人日常生活活动能力减弱情况及影响因素研究